The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists
Original manuscriptHysteroscopy and transvaginal sonography in menopausal women receiving hormone replacement therapy
Abstract
Study Objective. To evaluate the endometrial cavity of menopausal women with irregular bleeding while receiving hormone replacement therapy.
Design. Comparative evaluation of hysteroscopic and biopsy findings.
Setting. A center for reproductive studies.
Patients. Forty-one patients receiving different regimens of hormone replacement therapy.
Interventions. Hysteroscopy, endometrial biopsy, and transvaginal sonography were performed in all 41 women. In 10 patients, endometrial polyps were removed with the resectoscope.
Measurements and Main Results. Irregular bleeding during hormone replacement therapy was associated with atrophic endometrium whenever transvaginal sonography showed endometrial thickness to be less than 4 mm. In patients who developed increased endometrial thickness after hormone replacement therapy, hysteroscopy revealed the presence of endometrial polyps in the uterine cavity. Histopathologic examination of excised polyps revealed cystic or adenomatous hyperplasia confined to these lesions.
Conclusions. Endometrial polyps can appear in menopausal women receiving hormone replacement therapy despite the presence of progestins to oppose the action of estrogens.
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Benign disorders of uterine corpus
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Guideline No. 447: Diagnosis and Management of Endometrial Polyps
2024, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaThe primary objective of this clinical practice guideline is to provide gynaecologists with an algorithm and evidence to guide the diagnosis and management of endometrial polyps.
All patients with symptomatic or asymptomatic endometrial polyps.
Options for management of endometrial polyps include expectant, medical, and surgical management. These will depend on symptoms, risks for malignancy, and patient choice.
Outcomes include resolution of symptoms, histopathological diagnosis, and complete removal of the polyp.
The implementation of this guideline aims to benefit patients with symptomatic or asymptomatic endometrial polyps and provide physicians with an evidence-based approach toward diagnosis and management (including expectant, medical, and surgical management) of polyps.
The following search terms were entered into PubMed/Medline and Cochrane: endometrial polyps, polyps, endometrial thickening, abnormal uterine bleeding, postmenopausal bleeding, endometrial hyperplasia, endometrial cancer, hormonal therapy, female infertility. All articles were included in the literature search up to 2021 and the following study types were included: randomized controlled trials, meta-analyses, systematic reviews, observational studies, and case reports. Additional publications were identified from the bibliographies of these articles. Only English-language articles were reviewed.
The authors rated the quality of evidence and strength of recommendations using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach. See Appendix A (Tables A1 for definitions and A2 for interpretations of strong and weak recommendations).
Gynaecologists, family physicians, registered nurses, nurse practitioners, medical students, and residents and fellows.
Uterine polyps are common and can cause abnormal bleeding, infertility, or bleeding after menopause. If patients don’t experience symptoms, treatment is often not necessary. Polyps can be treated with medication but often a surgery will be necessary.
- 1.
Endometrial polyps are a common diagnosis in both pre- and postmenopausal patients (high).
- 2.
Patients with endometrial polyps may present with abnormal uterine bleeding, postmenopausal bleeding, infertility, or may be asymptomatic (high).
- 3.
Transvaginal ultrasound is associated with a wide range of accuracy in diagnosing endometrial polyps; however, it remains a good first-line investigation because of safety, availability, and patient acceptance (high).
- 4.
In situations where the diagnosis of polyp on transvaginal ultrasound remains in question, consideration of saline-infused sonohysterography or 3D ultrasound, if available, can be considered as alternative diagnostic imaging techniques (moderate).
- 5.
Hysterosalpingography, CT scanning, and MRI are not useful in the diagnosis of endometrial polyps (high).
- 6.
Hysteroscopy with guided biopsy remains the gold standard for diagnosis of endometrial polyps (high).
- 7.
Patients at highest risk for premalignant or malignant endometrial polyps are older (≥60y), postmenopausal, symptomatic with postmenopausal bleeding, and take tamoxifen (high).
- 8.
Patients at intermediate risk of premalignant or malignant endometrial polyps are postmenopausal with no symptoms or premenopausal with abnormal uterine bleeding (moderate).
- 9.
Polyp size alone has not consistently been associated with an increased risk of malignancy (low).
- 10.
There are limited data to guide the management of patients with atypical or malignant pathology diagnosed within an endometrial polyp and normal or atrophic endometrium (low).
- 11.
Hysteroscopic polypectomy is the most effective option for both diagnosis and treatment. The goals of hysteroscopy are three-fold: 1) complete resection, 2) minimize recurrence, and 3) obtain a pathology specimen (high).
- 12.
Hysteroscopic polypectomy can be achieved using a variety of techniques and instruments, and it can be performed in different settings. Choice of polypectomy technique should consider the following: patient factors, local access to instruments and operating room time, setting, fluid management, cost, and surgeon preference (low).
- 13.
Risks related to hysteroscopic polypectomy are estimated to occur in less than 3% of cases and should be discussed with the patient (high).
- 14.
Endometrial polyps of any size treated with hysteroscopic polypectomy appear to improve pregnancy outcomes among those who conceive naturally or with intrauterine insemination (high).
- 15.
Management of a newly diagnosed polyp during in vitro fertilization stimulation is influenced by patient prognosis, number of freezable embryos, laboratory-specific frozen embryo success rates, and accessibility of hysteroscopy (moderate).
- 16.
There appears to be an association between endometrial polyps and recurrent pregnancy loss, but to date, data supporting polypectomy to reduce the risk of subsequent pregnancy loss is lacking (low).
- 1.
Transvaginal ultrasound should be used as initial investigation in patients suspected to have endometrial polyps (strong, high).
- 2.
Patients who present with features suspicious for endometrial polyps and who would benefit from subsequent polypectomy should be directed toward hysteroscopy, with a plan for operative management should a polyp be diagnosed (strong, moderate).
- 3.
Blind sampling to diagnose endometrial polyps via endometrial biopsy or dilation and curettage should not be performed (strong, high).
- 4.
Patients with endometrial polyps who are older (≥60 y), menopausal, have symptoms of postmenopausal bleeding, or are taking tamoxifen should be referred to a gynaecologist for further investigation and consideration of polyp resection (strong, high).
- 5.
Referral to a gynaecologist can be considered in premenopausal patients who are symptomatic or attempting to conceive. (conditional, moderate).
- 6.
A gynaecologic oncologist should be involved in managing the care of patients with premalignant or malignant lesions confined to an endometrial polyp, particularly in cases of uterine preservation (strong, low).
- 7.
Expectant management can be considered for asymptomatic patients and those with a low risk of malignancy (conditional, moderate).
- 8.
Polypectomy should be performed via direct hysteroscopic visualization, as this approach decreases the risk of complications, incomplete removal, and recurrence (strong, high).
- 9.
Bipolar energy should be used preferentially over monopolar energy, as it reduces the risk of electrosurgical burns and fluid overload. Tissue removal systems also reduce the risk of fluid overload and avoid the risk of electrosurgical burns altogether but have functional and cost limitations (strong, high).
- 10.
Patients diagnosed with an endometrial polyp should be offered hysteroscopic resection to improve their fertility potential if they are experiencing infertility, regardless of polyp size (strong, high).
- 11.
When a new endometrial polyp is diagnosed during in vitro fertilization stimulation, the following options should be discussed with the patient: 1) cycle cancellation, 2) freeze-all, and 3) transfer. There is no evidence to support need to cancel the cycle (conditional, low).
- 1.
Directive clinique n<sup>o</sup> 447 : Diagnostic et prise en charge des polypes endométriaux
2024, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaL’objectif principal de la présente directive clinique est de fournir aux gynécologues un algorithme et des données probantes pour guider le diagnostic et la prise en charge des polypes endométriaux.
Toutes les patientes présentant des polypes endométriaux symptomatiques ou asymptomatiques.
Les options de prise en charge des polypes endométriaux sont l’expectative ou la prise en charge médicamenteuse ou chirurgicale. Le choix repose sur les symptômes, le risque de malignité et les préférences de la patiente.
Les résultats sont la résolution des symptômes, le diagnostic histopathologique et l’ablation complète du polype.
La mise en œuvre de la présente directive vise à bénéficier aux patientes ayant des polypes endométriaux symptomatiques ou asymptomatiques et à fournir aux médecins une approche fondée sur des données probantes pour le diagnostic et la prise en charge des polypes, à savoir l’expectative et la prise en charge médicamenteuse ou chirurgicale.
Des recherches ont été effectuées dans PubMed-Medline et Cochrane en utilisant les termes suivants : endometrial polyps, polyps, endometrial thickening, abnormal uterine bleeding, postmenopausal bleeding, endometrial hyperplasia, endometrial cancer, hormonal therapy et female infertility. La littérature prise en compte a été publiée jusqu’en 2021 et se compose des types d’études suivants : essais cliniques randomisés, méta-analyses, revues systématiques, études observationnelles et études de cas. D’autres publications pertinentes ont été sélectionnées à partir des notices bibliographiques de ces articles. Seuls les articles en anglais ont été examinés.
Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l’annexe A (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et faibles).
Gynécologues, médecins de famille, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, étudiants en médecine, résidents et moniteurs cliniques (fellows).
Les polypes utérins sont fréquents et peuvent causer des saignements anormaux, l’infertilité et des saignements postménopausiques. Quoique la chirurgie soit souvent nécessaire, le traitement peut se faire par médicaments, mais n’est pas essentiel en l’absence de symptômes.
- 1.
Les polypes endométriaux sont couramment diagnostiqués chez les patientes ménopausée et non ménopausée (élevée).
- 2.
Les polypes endométriaux peuvent être asymptomatiques ou se manifester par des saignements utérins anormaux, des saignements postménopausiques ou l’infertilité (élevée).
- 3.
L’échographie endovaginale est associée à une précision variable dans le diagnostic des polypes endométriaux; cependant, elle reste un bon examen de première intention en raison de son innocuité, de sa disponibilité et de son niveau d’acceptation par les patientes (élevée).
- 4.
Dans les situations où le diagnostic de polype à l’échographie endovaginale reste incertain, l’hystérosonographie avec instillation de solution saline ou l’échographie 3D, si disponible, sont des solutions d’imagerie diagnostique envisageables (moyenne).
- 5.
L’hystérosalpingographie, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique ne sont pas utiles pour le diagnostic des polypes endométriaux (élevée).
- 6.
L’hystéroscopie avec biopsie guidée reste la méthode de référence pour le diagnostic des polypes endométriaux (élevée).
- 7.
Les patientes âgées (≥ 60 ans), ménopausées, symptomatiques avec des saignements postménopausiques ou prenant du tamoxifène présentent un risque élevé de polypes endométriaux précancéreux ou malins (élevée).
- 8.
Les patientes ménopausées asymptomatiques ou non ménopausées avec des saignements utérins anormaux présentent un risque intermédiaire de polypes endométriaux précancéreux ou malins (moyenne).
- 9.
La taille des polypes à elle seule n’est pas systématiquement associée à un risque accru de malignité (faible).
- 10.
Les données sont limitées pour guider la prise en charge des patientes présentant une pathologie maligne ou atypique diagnostiquée dans un polype endométrial et un endomètre normal ou atrophique (faible).
- 11.
La polypectomie par hystéroscopie est l’option la plus efficace pour le diagnostic et le traitement. Les objectifs de l’hystéroscopie sont triples : 1) résection complète, 2) réduction du risque de récidive et 3) prélèvement pour examen histologique (élevée).
- 12.
La polypectomie hystéroscopique peut être réalisée à l’aide d’une variété de techniques et d’instruments et dans différents milieux. Le choix de la technique de polypectomie doit tenir compte des éléments suivants : facteurs liés à la patiente, accès local aux instruments et au temps de salle d’opération, milieu, gestion des liquides, coûts et préférence du chirurgien (faible).
- 13.
On estime les risques de complication liée à la polypectomie hystéroscopique à moins de 3 %, risques dont il faut discuter avec la patiente au préalable (élevée).
- 14.
Quelle que soit la taille des polypes endométriaux, le traitement par polypectomie hystéroscopique semble améliorer les résultats de grossesse en cas de conception spontanée ou par insémination intra-utérine (élevée).
- 15.
La prise en charge d’un polype nouvellement diagnostiqué en cours de stimulation ovarienne se fait en fonction du pronostic de la patiente, du nombre d’embryons congelables, du taux de réussite du laboratoire pour le transfert d’embryon congelé et de l’accessibilité à l’hystéroscopie (moyenne).
- 16.
Bien qu’il semble y avoir un lien entre les polypes endométriaux et les fausses couches à répétition, les données actuelles sont insuffisantes pour déterminer si la polypectomie réduit le risque de fausses couches ultérieures (faible).
- 1.
L’échographie endovaginale doit être l’examen de première intention en cas de soupçons de polypes endométriaux (forte, élevée).
- 2.
En cas de soupçons de polypes endométriaux chez une patiente qui bénéficierait d’une polypectomie ultérieure, il y a lieu de l’orienter vers l’hystéroscopie avec un plan de prise en charge chirurgicale si un polype est diagnostiqué (forte, moyenne).
- 3.
Le prélèvement à l’aveugle par biopsie de l’endomètre ou dilatation-curetage n’est pas recommandé pour le diagnostic des polypes endométriaux (forte, élevée).
- 4.
En présence de polypes endométriaux, il y a lieu d’orienter les patientes âgées (≥ 60 ans), ménopausées, éprouvant des saignements postménopausiques ou prenant du tamoxifène vers un gynécologue pour subir des examens supplémentaires et envisager la résection des polypes (forte, élevée).
- 5.
Les patientes non ménopausées qui sont symptomatiques ou qui tentent de concevoir peuvent être orientées vers un gynécologue (conditionnelle, moyenne).
- 6.
Il y a lieu d’impliquer un gynécologue-oncologue dans la prise en charge en présence de lésions précancéreuses ou malignes confinées à un polype endométrial, en particulier en cas de préservation de l’utérus (forte, faible).
- 7.
L’expectative est envisageable pour les patientes asymptomatiques ou à faible risque de malignité (conditionnelle, moyenne).
- 8.
La polypectomie doit se faire sous visualisation hystéroscopique directe, car elle réduit le risque de complications, de résection incomplète et de récidive (forte, élevée).
- 9.
L’énergie bipolaire est à utiliser de préférence à l’énergie monopolaire, car elle réduit le risque de brûlure électrochirurgicale et de surcharge liquidienne. Les systèmes de morcellement hystéroscopique réduisent aussi le risque de surcharge liquidienne et évitent totalement le risque de brûlure électrochirurgicale, mais ils ont des limites fonctionnelles et financières (forte, élevée).
- 10.
Il convient de proposer la résection hystéroscopique des polypes diagnostiqués, quelle qu’en soit la taille, afin d’améliorer les probabilités de grossesse chez les patientes atteintes d’infertilité (forte, élevée).
- 11.
Lorsqu’un nouveau polype endométrial est diagnostiqué en cours de stimulation ovarienne, les options suivantes doivent être abordées avec la patiente : 1) annulation du cycle, 2) congélation embryonnaire totale et 3) transfert d’embryon. Rien n’indique qu’il soit nécessaire d’annuler le cycle (conditionnelle, faible).
- 1.
Management of side effects under hormonal replacement therapy in menopausal women: Abnormal uterine bleeding. Postmenopausal women management: CNGOF and GEMVi clinical practice guidelines
2021, Gynecologie Obstetrique Fertilite et SenologieÉditer sous l’égide du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et du Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonal (GEMVi) des recommandations fondées sur les preuves disponibles dans la littérature pour la gestion des saignements utérins anormaux (SUA) chez les femmes prenant un traitement hormonal de ménopause (THM). Une revue de la littérature a été effectuée en consultant les données Medline, Cochrane Library ainsi que les recommandations internationales en langue française et anglaise jusqu’au 1er septembre 2020.
Les SUA survenant chez une femme prenant un THM (FIGO 2011) sont un des principaux facteurs de mauvaise observance du THM. Les SUA doivent faire rechercher une cause organique notamment un cancer de l’endomètre. Les principales causes fonctionnelles de SUA chez une femme prenant un THM sont la reprise de l’activité ovarienne, une mauvaise observance et les troubles trophiques de l’endomètre. Les SUA sont dépendants du type de THM. En cas de SUA sous THM, il est proposé de réaliser une échographie pelvienne en fin de séquence progestative en cas de THM séquentiel. Lors d’un épisode unique de saignement utérin anormal et lorsque l’échographie estime l’épaisseur de l’endomètre inférieure ou égale à 4 mm, il est possible de surseoir à une exploration utérine complémentaire. En cas de saignements utérins anormaux récidivants ou lorsque l’épaisseur de l’endomètre est supérieure à 4 mm chez une femme ménopausée, des explorations utérines complémentaires (hystéroscopie et histologie) sont recommandées.
Les SUA sous THM doivent faire rechercher une cause organique. La mesure de l’épaisseur endométriale par échographie pelvienne est pertinente pour le dépistage du cancer de l’endomètre.
To publish, under the aegis of the French National College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF) and the Study Group on Menopause and Hormonal Aging (GEMVi), recommendations based on the evidence available in the literature for the management of abnormal uterine bleeding (AUB) in women taking hormonal replacement therapy (HRT). A review of the literature was performed by consulting Medline, Cochrane Library data as well as international recommendations in French and English up to September 1, 2020.
AUB occurring in a woman taking HRT (FIGO 2011) is one of the main factors of poor adherence to the HRT. AUB must seek an organic cause including endometrial cancer. The main functional causes of AUB in a woman taking HRT are resumption of ovarian activity, poor compliance, and trophic disorders of the endometrium. AUB are dependent on the type of HRT. In the event of AUB under HRT, it is suggested to perform a pelvic ultrasound at the end of the progestational sequence in the event of sequential HRT. In a single episode of AUB and when the ultrasound estimates the endometrial thickness less than or equal to 4 mm, it is possible to postpone further uterine exploration. In case of recurrent AUB or when the endometrium thickness is greater than 4 mm in a postmenopausal woman, additional uterine investigations (hysteroscopy and histology) are recommended.
AUB under HRT must seek an organic cause. The measurement of endometrial thickness by pelvic ultrasound is relevant for screening for endometrial cancer.
Benign Uterine Diseases
2019, Yen & Jaffe's Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management: Eighth EditionThe traditional concept of the uterus is that the endometrium is the dynamic tissue, providing an intricate set of functions throughout the menstrual cycle—a process that rarely culminates in implantation and pregnancy. The myometrium has been viewed as an inert tissue, chiefly important during pregnancy and, when abnormal, providing the surgical livelihood of clinical gynecologists. To understand both the physiology of menstruation and the pathophysiology of abnormal uterine bleeding (AUB), both the myometrial and the endometrial layers of the uterus are important. This chapter covers both myometrial disease (adenomyosis and leiomyomas) and endometrial diseases (polyps, AUB, intrauterine adhesions, and dysmenorrhea). The objective is to provide the reader with an understanding of the various clinical presentations as well as the molecular pathophysiology of the disease process and to enlist various therapeutic options for these benign uterine diseases.
Benign Uterine Diseases
2013, Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology: Seventh EditionAAGL practice report: Practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps
2012, Journal of Minimally Invasive GynecologyCitation Excerpt :Women using tamoxifen are at specific risk for development of polyps, with Class II studies reporting up to 30% to 60% prevalence [17,21–23]. Data regarding an eventual relationship between hormone therapy and endometrial polyps are contradictory, as some studies report higher prevalence of endometrial polyps in women using hormone therapy [24,25], whereas others do not [26–30]. A progestogen with high antiestrogenic activity, as well as use of oral contraceptive pills may have a protective effect on the development of endometrial polyps [24,31].
Endometrial polyps are a common gynecologic disease that may be symptomatic, with abnormal vaginal bleeding being the most common presentation. They may be found incidentally in symptom-free women investigated for other indications. Increasing age is the most important risk factor, with medications such as tamixifen also implicated. Specific populations at risk include women with infertility. Malignancy arising in polyps is uncommon, and specific risks for malignancy include increasing age and postmenopausal bleeding. Management may be conservative, with up to 25% of polyps regressing, particularly if less than 10 mm in size. Hysteroscopic polypectomy remains the mainstay of management, and there are no differences for outcomes in the modality of hysteroscopic removal. Symptomatic postmenopausal polyps should be excised for histologic assessment, and removal of polyps in infertile women improves fertility outcomes. Blind removal is not indicated where instrumentation for guided removal is available. Surgical risks associated with hysteroscopic polypectomy are low.